La diagnosi in psicologia

La diagnosi è “l’organizzazione critica
di dati osservati ed evocati allo scopo
di prendere una decisione” (Saraceni, Montesarchio,1988)

Quando un cliente si rivolge ad uno psicologo può chiedere “Dottore cosa ho?Posso guarire? Se si, come?”. Queste domande sono strettamente collegate a dei parametri che potremmo definire medici: diagnosi, prognosi, trattamento. Anche se frequente, questo non è lo scenario più comune, molto più spesso si arriva a contattare uno psicologo dopo un percorso di ricerca di informazioni che avviene, ad esempio, tramite internet o il consulto del proprio medico generico. Si tenderà quindi a presentarsi attraverso la stessa modalità utilizzata in questi casi dando una prima autodiagnosi (soffro di attacchi di panico, ho una fobia, sono ansioso ecc.) ed una descrizione dettagliata dei sintomi (non dormo, il cuore mi batte forte, mi sento morire, sono nervoso ecc.). E' del tutto comprensibile che chi sente la necessità di un aiuto cerchi, prima di tutto, di capire che nome dare a ciò che ha e come combatterlo. Il dare un nome alle cose, come Adamo nel paradiso terrestre, ci aiuta a conoscere il mondo ed allo stesso tempo a costruirlo, ci serve per affermare le differenze tra le cose, ma anche a creare categorie che le racchiudano in macro sistemi. Il cercare di far rientrare in una precisa categoria il proprio disturbo, sperare poi in una prognosi favorevole che possa magari giustificare un trattamento esterno e immediato (un farmaco), sono tutte operazioni dettate da questo tentativo di mettere ordine al caos ed a liberarci dall'angoscia dell'ignoto. Il sistema che ci sembra più naturale per farlo è quello di chiedere ed aspettarsi una diagnosi di tipo medico,ben nota perché tutti nella vita ne facciamo conoscenza, e non di tipo psicologico, sconosciuto ai più. Ma etimologicamente il termine diagnosi (dal greco dia, attraverso, e gnosis, conoscenza) significa “conoscere attraverso” e ciò può avvenire attraverso modelli, metodi e tecniche che consentono di pervenire alla conoscenza di una realtà nuova, quella della persona che richiede l’intervento. Proviamo a segnalare dunque, alcuni di questi modelli di conoscenza:

1.La diagnosi medica

La diagnosi medica parte dall’assunto che esistono le malattie e possono essere riconosciute, cioè identificate e differenziate le une dalle altre. Facciamo un esempio: si presenta da un medico il Sig. Rossi che dice di essere affetto da episodi in cui il cuore gli batte all'impazzata, ha un forte dolore al petto ed ha la sensazione di star per morire. In questo caso il medico identificherà i sintomi disfunzionali del paziente (tachicardia, sudorazione accentuata, respiro affannoso, ecc.) secondariamente risalirà alle cause determinanti la malattia (potrebbe essere un difetto da riferire al cuore ed al sistema circolatorio) e, infine, esamina la capacità di ripresa dell’organo o tessuto malato (c'è rischio di infarto? O il cuore è sano?). Il medico è quindi chiamato ad emettere tre tipi di giudizio per identificare una malattia: un giudizio anatomopatologico, un giudizio eziologico, un giudizio funzionale. Questo può essere denominato processo critico (da cui diagnosi critica). E' un processo che si svolge in un tempo finito e si articola in una cascata di eventi, tra loro criticamente connessi in modo tale che ad ogni tappa vi sia la possibilità di tornare sulla tappa precedente per confermarla o negarla. Nel nostro esempio, il medico scopre nel momento di formulare il suo giudizio funzionale che il cuore è perfettamente integro, risale allora alla fase precedente in cui deve ipotizzare la causa dei sintomi per poi ripetere nuovamente la verifica funzionale. Nel caso del Sig. Rossi conclude che escludendo altre cause organiche per spiegare i sintomi si può ricorrere ad una spiegazione di tipo psicologico: il soggetto è fortemente ansioso e viene inviato ad un altro specialista.

2.La diagnosi psichiatrica

La distinzione più evidente tra la diagnosi medica e quella psichiatrica e l'attenzione posta ad una variabile ulteriore, ossia la relazione tra diagnosta e diagnosticato. In psichiatria è fondamentale prendere in considerazione il “vissuto” del paziente: le sue sensazioni, le sue emozioni, la sua storia, vengono considerati come un flusso di eventi unici ed irripetibili e capaci di attivare i sentimenti, le emozioni e le sensazioni del diagnosta. Per comporre la sua diagnosi, lo psichiatra raccoglie, elabora, valuta e classifica i vissuti propri e del paziente; tutto ciò si realizza a condizione di riuscire mantenere una serie di principi che guidino la condotta costituendone un punto di riferimento. Torniamo al Sig. Rossi: lo psichiatra si concentrerà su un particolare del suo modo di riferire il suo disagio, ossia la terribile sensazione di stare per morire che pervade il Sig. Rossi. Questo è proprio uno dei sintomi che caratterizza secondo il DSM gli attacchi di panico. Il DSM è un manuale che distingue i disturbi in base a criteri descrittivi e quantitativi ed è ateorico, ossia privo di una teoria della mente. Lo psichiatra cercherà quindi gli altri sintomi richiesti dai criteri diagnostici di questo manuale ed una volta trovati confermerà la sua diagnosi: disturbo da attacchi di panico. La nomenclatura del DSM ha l'indubbio vantaggio, proprio perché privo di teoria, di essere quella più utilizzata come terreno comune tra medici, psichiatri e psicologi, e quindi di poter costituire quel punto di contatto per i professionisti della salute necessario per sviluppare un pensiero scientifico. Come vedremo, non è però privo di rischi quando è ciecamente applicato alla diagnosi psicologica. La diagnosi psichiatrica è una diagnosi fenomenologica che opera una organizzazione delle “parti malate” definendo una malattia e successivamente valutando le “parti sane”, decidendo un trattamento, nel caso del Sig. Rossi, ad esempio, prescrivendo un farmaco ansiolitico.

3.La diagnosi psicologica

Torniamo nuovamente ad interessarci del Sig. Rossi. La diagnosi psicologica gode di alcune peculiarità o tratti distintivi rispetto ai precedenti modelli diagnostici esposti. In primo luogo essa fonda la sua ragione d'essere in una teoria della mente, e nell'idea che non esistono le “malattie” come elementi estranei alla psiche del cliente, (“ho preso il morbillo” non ha, nel modello psicologico, la stessa valenza del “ho preso gli attacchi di panico”) ma che esistano parti funzionali e parti disfunzionali e che queste siano valutabili e quantificabili. In secondo luogo le modalità e la prassi della diagnosi psicologica (si badi bene non la teoria) è fortemente influenzata dal contesto in cui avviene, ed è in relazione alle peculiarità di chi richiede l’intervento, del perché lo richiede, a quale scopo (si pensi alle perizie richieste dal tribunale, o alla selezione del personale, o ancora ad un privato che richiede una consulenza personale). Più che rifarsi a criteri descrittivi e fenomenologici validi in ogni momento ed in ogni contesto, la diagnosi psicologica tiene conto dei fattori contestuali desunti non solo dai test, ma anche dal colloquio. Il Sig. Rossi, inviato dal medico generico, o dallo psichiatra, o autonomamente si rivolge allo psicologo riportando la stessa serie di sintomi e la stessa diagnosi di cui abbiamo già visto l'iter diagnostico. Una buona diagnosi psicologica partirebbe nell'individuare quando ed in che occasioni si manifestano i disturbi di cui il Sig. Rossi riferisce di soffrire. Veniamo cosi a sapere che il Sig. Rossi lavora presso la propria piccola azienda a conduzione familiare, ma che ha ricevuto una proposta di lavoro da parte di una grande compagnia. Il Sig. Rossi è molto preoccupato sul da farsi, ha investito tanto tempo e fatica nel suo attuale lavoro e gli dispiacerebbe non vederne i frutti, in più ha paura che la sua famiglia potrebbe considerare il suo andare via come un atto di tradimento, allo stesso tempo è allettato dalla stabilità dello stipendio maggiore garantito dal nuovo lavoro. Durante il colloquio veniamo a sapere che i suoi attacchi di panico sono cominciati nello stesso periodo in cui è stato messo di fronte a questa dolorosa scelta. La diagnosi di attacchi di panico, anche se corretta da un punto di vista formale, è riduttiva della complessità della situazione del Sig. Rossi, e non ci dice nulla del mondo di conflitto e sofferenza interiore che dilania il Sig. Rossi. In alcuni casi può essere controproducente anestetizzare il sintomo sottostante, ad esempio azzerando l'ansia, poiché non esplorando le motivazioni del disagio alla base della crisi di decisionalità il Sig. Rossi corre il rischio di prendere decisioni importanti per il suo futuro in modo del tutto inconsapevole.

E’ fondamentale quindi, in ambito psicologico, non ricorrere a categorie predeterminate, nelle quali incasellare il cliente. Pertanto piuttosto che riconoscere ed identificare sintomi e malattie, lo psicologo cercherà di disconoscere l'altro (Montesarchio, 2002) vale a dire di ascoltare con attenzione quanto ci sia di personale e peculiare nella sua storia.

Riporto a titolo di ulteriore esempio il caso di un signore a cui era stata diagnosticata un'impotenza erettile di natura non organica. Questa era una diagnosi corretta da un punto di vista descrittivo, ma che definiva l'individuo solo attraverso un disturbo non specificato nel tempo e nello spazio. Attraverso un colloquio diagnostico si scoprì che in realtà mostrava tale disturbo solo durante i rapporti con la moglie con la quale era in aperto conflitto, quindi la diagnosi descrittiva di impotenza non aveva preso in considerazione le modalità di funzionamento psicologico specifica, ne tanto meno aveva rilevato il problema di coppia, relazionale.

Si può definire la diagnosi psicologica come psicometrica. Ciò è giustificato dal fatto che lo strumento concettuale di essa è la teoria della misura mentale e cioè, sul piano operativo, la tecnica dei test. Una psicodiagnosi condotta mediante una batteria di test, piuttosto che i singoli test, è in grado di indagare diversi livelli e aspetti della persona producendo un’analisi completa di personalità attraverso la quale vengono evidenziate le parti sane dell’individuo, le risorse su cui può contare e che può mobilitare, sia nelle relazioni personali, che in un percorso psicoterapico (Colamonico,1988). Non si deciderà, quindi, automaticamente di fare intraprendere al paziente una terapia specifica senza averne accertato la sua capacità di affrontarla, con ragionevole prospettiva di successo, e sarà importante anche valutare quale tipo di terapia sia preferibile ed indirizzare il cliente verso il professionista più idoneo.

Conclusioni

Questo lavoro non vuole costituire una gerarchia di valore tra le diverse modalità di diagnosi, lascio volutamente al lettore il compito di farsi una propria idea dei vantaggi e degli svantaggi dei vari approcci. Alcuni studi dimostrano che i medici formulano un'ipotesi diagnostica in 3 minuti, gli psichiatri possono inquadrare in una categoria diagnostica (DSM) e prescrivere una terapia farmacologica già durante la prima seduta, mentre per uno psicologo possono volerci 4-5 incontri per formulare una psicodiagnosi che sarà costantemente rivalutata seduta per seduta. Ogni modello trova una sua ragione d'essere ed una sua efficacia se applicato nel giusto contesto, in un pronto soccorso la velocità diagnostica è una qualità indiscutibile, cosi come nel caso di un episodio di depressione maggiore con rischio di suicidio il tempestivo aiuto farmacologico è importante, allo stesso modo il valutare attentamente su quali risorse e capacità puntare per superare un periodo di crisi è una competenza utile per chi vuole affrontare un cambiamento significativo.

Bibliografia

AA.VV (2001)DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quarta edizione, Masson, Milano

Colamonico P. (1988), Il colloquio clinico, uno sguardo bibliografico, in G. Montesarchio ( cura di), Colloquio da manuale, Giuffrè, Milano

Montesarchio (cura di) (2002), Colloquio in corso, Franco Angeli, Milano

Saraceni, Montesarchio (1988), Introduzione alla psicodiagnostica, La Nuova Italia Scientifica, Roma

Dott. Alessandro Monno