Le domande nella Depressione

Il presente articolo vuole essere un immaginario viaggio all’interno della depressione, partendo dai “contorni” di essa, cioè i criteri diagnostici che indicano i sintomi riscontrabili nelle manifestazioni depressive, per proseguire poi, sempre più addentro, nei significati e nel senso che la depressione può avere nella storia di vita delle persone. Su questa strada, i tratti comunemente riscontrabili svaniscono, e ci si immerge nell’unicità.

Si passa dal “Come si presenta la depressione?” al “Che senso ha la depressione per me, nella mia storia?”, “Che messaggio mi porta?”.
Nell’unicità ed irripetibilità di ognuno, la depressione può acquisire un significato.
Qualcosa nel mondo interno della persona si modifica, portando a sentire o a non sentire più come prima pensieri, sensazioni e percezioni. Nella letteratura psicologica, si descrive frequentemente un’ alterazione della percezione del tempo e dello spazio. Si è come intrappolati in un passato ed un presente “fissi”, dove svanisce la dimensione del futuro e con essa, la possibilità di immaginarsi “in progredire”. Lo spazio si riduce al luogo che si occupa, e si perde la volontà di “muoversi” altrove.
Pierre Fédida, uno psicoanalista, ci offre la forte immagine di una vita che diviene come “gelata”. Il moto vitale rallenta, si arresta, ed è come se non si avessero più le parole, il linguaggio, per raccontarsi e raccontare ciò che sta avvenendo.
E’ proprio in questo mondo interno unico e poco accomunabile che vorremo andare, con l’obiettivo di avvicinarci a ciò che la depressione può voler comunicare, senza fermarci all’iniziale incontro con essa (la diagnosi).
Ciò per restituire importanza all’unicità, che si corre il rischio di perdere e quindi di perdersi, se si va alla ricerca di categorie, parametri o criteri diagnostici nei quali ritrovarsi, incasellarsi ed identificarsi.
Si può dire “sono depresso”, dimenticando il proprio nome, la propria storia personale, i nessi ed i significati, più che “Io sono…(il proprio nome)”. E’ in quel vuoto dei puntini di sospensione che cercheremo di stare, per tentare di dare rilievo all’identità che , nonostante la depressione, con-vive con essa ed ha un nome e una storia di vita che le appartengono Come fosse un campo di terra “gelato”. Eppure il campo è fatto di terra, ha dei confini, è stato arato, ha prodotto raccolti, occupa una spazio nel mondo, ha forse dei semi dentro di sé. Esiste!
Il nostro primo tratto di viaggio parte dai criteri diagnostici che delineano la depressione, e prenderemo come riferimento il manuale diagnostico e statistico per i disturbi mentali (DSM-IV), usato dai professionisti come guida nel formulare diagnosi.
La depressione rientra nei disturbi dell’umore. Il DSM-IV distingue molteplici sezioni dei disturbi dell’umore (Episodi di alterazione dell’umore, Disturbi Depressivi, Disturbi Bipolari, altri disturbi dell’umore).Noi ci soffermeremo nella sezione dedicata ai Disturbi Depressivi.
I Disturbi Depressivi sono: il Disturbo Depressivo maggiore, il Disturbo Distimico, il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato.
Il Disturbo Depressivo Maggiore è diagnosticabile come tale, se la persona ha vissuto uno o più Episodi Depressivi. Un Episodio Depressivo si caratterizza attraverso molteplici sintomi, i quali (cinque o più) devono essere presenti, contemporaneamente, per un periodo di due settimane, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. I sintomi sono: umore depresso; marcata diminuzione di interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività; significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso o diminuzione o aumento dell’appetito; insonnia o ipersonnia; agitazione o rallentamento psicomotorio; faticabilità o mancanza di energia; sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti e non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato); ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione;pensieri di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidarla senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
Tali sintomi devono causare un disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti;non devono essere dovuti ad effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., un abuso di droga, un medicamento) o di una condizione medica generale. Infine, non devono essere giustificati da un’esperienza di Lutto.
Il Disturbo Distimico si caratterizza essenzialmente per un umore cronicamente depresso, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno 2 anni, e dalla presenza di due o più sintomi tra: scarso appetito o iperfagia; insonnia o ipersonnia; scarsa energia o astenia;bassa autostima;difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni;sentimenti di disperazione.
Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato è caratterizzato da manifestazioni depressive la cui sintomatologia non porta alla diagnosi del Disturbo Depressivo Maggiore, Distimico ecc. (Es. numero di sintomi presenti inferiore a quello richiesto dai criteri diagnostici).
I sintomi descritti ci confrontano con la gravità del disturbo depressivo Si ha come l’immagine di un uomo o una donna presi in “stato di assedio”, in una guerra dove non ci sono nemici visibili, ma che attaccano e con violenza, e non ci sono trincee o nascondigli nei quali ripararsi, perché ci si ritrova al centro degli attacchi come bersagli indifesi. Anche i cari ed i familiari condividono questo mondo di guerra, ed a volte sono i primi che si accorgono che “qualcosa non va”, spettatori dinanzi agli effetti fisici e mentali della depressione. La persona depressa sembra essere “accerchiata” e colpita in ogni area della sua vita, fino all’estremo, quando pensa alla sua morte.
I sintomi su elencati possono essere riscontrabili in più individui, ma per tornare al concetto dell’unicità, potremmo iniziare a porci delle domande, sul senso della loro esistenza, o sul perché creano, gradualmente, un’ atmosfera interna gelida ed immobilizzante nella quale si sta senza avere più la volontà per uscirne. Ci si può domandare “quando”, “come” e “perché” è iniziato tutto ciò, in un viaggio a ritroso che fa tornare ad una temporalità. Tuttavia, nella depressione il dialogo interiore è come spento, dove l’unica voce che rimane è il lamento per una condizione che si avverte immutabile ed insostenibile, che tuttavia ha acquisito il carattere della normalità quotidiana. Cercare di portare nuove parole al posto della disperazione, è un percorso difficile e doloroso, perché ci si scontra con uno “psichico” (Fédida) che si è congelato per non sentire gli affetti.
Per questo è utile essere accompagnati, da uno psicoterapeuta per esempio, o in situazioni attentamente valutate dall’esperto, anche attraverso l’ausilio di una terapia farmacologica. Farmaci e psicoterapia, contemporaneamente, sono validi infatti per sostenere la persona nel suo cammino terapeutico.
Quando si ricomincia ad avere una voce “che può parlare”, ci si può chiedere “cosa” si è gelato e “dove”. Clarissa Pinkola Estés, una psicologa junghiana, descrive i Descansos o luoghi di sosta, quelle piccole croci bianche lungo le vie del Messico, del Colorado, della Grecia o dell’Italia, che sono lì “in memoria” (le virgolette sono di chi scrive per sottolineare il ritorno alla temporalità) della morte di qualcuno.“Proprio in quel punto, il viaggio si è improvvisamente interrotto. E’ accaduto qualcosa che inaspettatamente ha cambiato la vita di una persona, e quella di altre, per sempre” (In “Donne che corrono con i lupi”, Estés, pag 358).
La Estés suggerisce di costruire i propri Descansos, piangendo simbolicamente la morte di ciò che si riconosce perduto, delle strade che non si sono attraversate o delle scelte che non sono state fatte. Il contattare, il toccare i propri Descansos, può generare, forse, un“calore” che disgela, che porta a far scorrere le lacrime le quali trovano finalmente un luogo che le commuove ed emoziona, tanto da farle uscire.
James Hillmann, uno psicologo junghiano, parla del Daimon, l’aspetto intimo di noi stessi, l’angelo che risiede metaforicamente in noi, che tenta di farci esprimere la nostra vera essenza, la nostra vocazione, la nostra unica ed irripetibile anima-ghianda, nella quale già risiede in nuce la futura quercia che dovremmo diventare in questa vita. Molto spesso si prendono sentieri che portano lontano rispetto la nostra naturale indole, si sommergono gli istinti, si perde quella voce interna che ci indicava le cose che amavamo ed il modo di amarle pienamente.
Particolarmente interessante , a tal proposito, è ciò che descrive la Estés riguardo la donna. L’Autrice parla del mito della Donna Selvaggia, la parte istintuale della donna, e descrive cosa accade quando tale parte viene soffocata e costretta, quando l’ aspetto creativo ed “animale” che porta ad esprimersi nella scrittura e nell’arte, a connettersi con la natura ed i suoi ritmi, a “dare vita”,come solo la donna può fare nel suo essere contenitivo, ai desideri dell’ essere più profondo, viene dimenticato. La donna si inaridisce quando perde il contatto con i suoi istinti e con la capacità di concepirli e farli crescere, dimenticando cosa è nutriente e cosa è velenoso per se stessa, senza più distinguere le piante buone da quelle cattive per cibarsene.
Aldilà del sesso di appartenenza, i due Autori suggeriscono l’idea che quando si smarrisce l’unione con parti di se stessi, si viene a creare un disagio che talvolta può assumere la forma della depressione. Colpisce al riguardo l’etimologia della parola de-pressione, togliere pressione, come se le parti vitali non avessero più la forza di premere sulla superficie dell’ essere.
Ma cosa costituisce tali parti?Di quali “rotture” stiamo parlando?
Calandoci sempre di più a fondo ed avvicinandoci all’unicità, seguiamo alcuni Autori i quali hanno ipotizzato le cause della sintomatologia depressiva.
Freud spiegò la forte svalutazione di sé della persona depressa (o melanconica) come imputabile ad una rabbia intensa ( verso figure significative, reali o introiettate, con le quali ci si identifica), che viene rivolta all’interno.
Bibring considera, invece, la depressione come emergente da una tensione tra ideali e realtà. Da una parte ci si crede forti e potenti inseguendo mete che si ritengono raggiungibili, dall’altra l’Io della persona è consapevole della propria incapacità dinanzi a tali alti obiettivi, e ciò produce depressione. Arieti, infine, ha ipotizzato che nelle persone gravemente depresse vi possa essere una ideologia preesistente per la quale si vive non per se stessi, ma per un’altra persona, che l’Autore definisce “l’altro dominante”.
Le cause prese in esame, seppur brevemente, ci portano vicino ai possibili squilibri interni che vive la persona depressa.
Siamo giunti così ad un punto oltre il quale non possiamo più andare, lì dove inizia l’unicità, dove le vicende attraversate, i legami relazionali, e la propria storia sostanziano e danno forma al disagio depressivo. Lì dove ci sono le “uniche ed irripetibili” risposte per ognuno se si arriva faticosamente ad interrogarsi.
Ed in quel deserto, nell’immobilità e nel silenzio, nella non pensabilità, possono tornare le domande, la parola, la possibilità di nominare ciò che sta avvenendo, la capacità di percepire immagini, di sognare di notte, di rimettersi in movimento facendo cadere, uno ad uno, i pezzettini di ghiaccio. E forse quei semi, lì sotto la terra, possono ricominciare a desiderare di essere quelle grandi piante che nel loro piccolo già “sono”, nutrendosi del ghiaccio che divenuto acqua, può partecipare alla crescita della loro vita.


Dott.ssa Sonia Petroni


Riferimenti Bibliografici

1. AA.VV (2001) DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, Milano.
2. Estés Pinkola Clarissa (1993), “Donne che corrono con i lupi”, Frassinelli, Torino.
3. Hillman James (1997), “Il Codice dell’Anima”, Adelphi, Milano.
4. Fédida Pierre (2002), “Il buon uso della depressione”, Einaudi, Torino.
5. Gabbard Glen O. (2002),“Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina Editore, Milano.

La diagnosi in psicologia

La diagnosi è “l’organizzazione critica
di dati osservati ed evocati allo scopo
di prendere una decisione” (Saraceni, Montesarchio,1988)

Quando un cliente si rivolge ad uno psicologo può chiedere “Dottore cosa ho?Posso guarire? Se si, come?”. Queste domande sono strettamente collegate a dei parametri che potremmo definire medici: diagnosi, prognosi, trattamento. Anche se frequente, questo non è lo scenario più comune, molto più spesso si arriva a contattare uno psicologo dopo un percorso di ricerca di informazioni che avviene, ad esempio, tramite internet o il consulto del proprio medico generico. Si tenderà quindi a presentarsi attraverso la stessa modalità utilizzata in questi casi dando una prima autodiagnosi (soffro di attacchi di panico, ho una fobia, sono ansioso ecc.) ed una descrizione dettagliata dei sintomi (non dormo, il cuore mi batte forte, mi sento morire, sono nervoso ecc.). E' del tutto comprensibile che chi sente la necessità di un aiuto cerchi, prima di tutto, di capire che nome dare a ciò che ha e come combatterlo. Il dare un nome alle cose, come Adamo nel paradiso terrestre, ci aiuta a conoscere il mondo ed allo stesso tempo a costruirlo, ci serve per affermare le differenze tra le cose, ma anche a creare categorie che le racchiudano in macro sistemi. Il cercare di far rientrare in una precisa categoria il proprio disturbo, sperare poi in una prognosi favorevole che possa magari giustificare un trattamento esterno e immediato (un farmaco), sono tutte operazioni dettate da questo tentativo di mettere ordine al caos ed a liberarci dall'angoscia dell'ignoto. Il sistema che ci sembra più naturale per farlo è quello di chiedere ed aspettarsi una diagnosi di tipo medico,ben nota perché tutti nella vita ne facciamo conoscenza, e non di tipo psicologico, sconosciuto ai più. Ma etimologicamente il termine diagnosi (dal greco dia, attraverso, e gnosis, conoscenza) significa “conoscere attraverso” e ciò può avvenire attraverso modelli, metodi e tecniche che consentono di pervenire alla conoscenza di una realtà nuova, quella della persona che richiede l’intervento. Proviamo a segnalare dunque, alcuni di questi modelli di conoscenza:

1.La diagnosi medica

La diagnosi medica parte dall’assunto che esistono le malattie e possono essere riconosciute, cioè identificate e differenziate le une dalle altre. Facciamo un esempio: si presenta da un medico il Sig. Rossi che dice di essere affetto da episodi in cui il cuore gli batte all'impazzata, ha un forte dolore al petto ed ha la sensazione di star per morire. In questo caso il medico identificherà i sintomi disfunzionali del paziente (tachicardia, sudorazione accentuata, respiro affannoso, ecc.) secondariamente risalirà alle cause determinanti la malattia (potrebbe essere un difetto da riferire al cuore ed al sistema circolatorio) e, infine, esamina la capacità di ripresa dell’organo o tessuto malato (c'è rischio di infarto? O il cuore è sano?). Il medico è quindi chiamato ad emettere tre tipi di giudizio per identificare una malattia: un giudizio anatomopatologico, un giudizio eziologico, un giudizio funzionale. Questo può essere denominato processo critico (da cui diagnosi critica). E' un processo che si svolge in un tempo finito e si articola in una cascata di eventi, tra loro criticamente connessi in modo tale che ad ogni tappa vi sia la possibilità di tornare sulla tappa precedente per confermarla o negarla. Nel nostro esempio, il medico scopre nel momento di formulare il suo giudizio funzionale che il cuore è perfettamente integro, risale allora alla fase precedente in cui deve ipotizzare la causa dei sintomi per poi ripetere nuovamente la verifica funzionale. Nel caso del Sig. Rossi conclude che escludendo altre cause organiche per spiegare i sintomi si può ricorrere ad una spiegazione di tipo psicologico: il soggetto è fortemente ansioso e viene inviato ad un altro specialista.

2.La diagnosi psichiatrica

La distinzione più evidente tra la diagnosi medica e quella psichiatrica e l'attenzione posta ad una variabile ulteriore, ossia la relazione tra diagnosta e diagnosticato. In psichiatria è fondamentale prendere in considerazione il “vissuto” del paziente: le sue sensazioni, le sue emozioni, la sua storia, vengono considerati come un flusso di eventi unici ed irripetibili e capaci di attivare i sentimenti, le emozioni e le sensazioni del diagnosta. Per comporre la sua diagnosi, lo psichiatra raccoglie, elabora, valuta e classifica i vissuti propri e del paziente; tutto ciò si realizza a condizione di riuscire mantenere una serie di principi che guidino la condotta costituendone un punto di riferimento. Torniamo al Sig. Rossi: lo psichiatra si concentrerà su un particolare del suo modo di riferire il suo disagio, ossia la terribile sensazione di stare per morire che pervade il Sig. Rossi. Questo è proprio uno dei sintomi che caratterizza secondo il DSM gli attacchi di panico. Il DSM è un manuale che distingue i disturbi in base a criteri descrittivi e quantitativi ed è ateorico, ossia privo di una teoria della mente. Lo psichiatra cercherà quindi gli altri sintomi richiesti dai criteri diagnostici di questo manuale ed una volta trovati confermerà la sua diagnosi: disturbo da attacchi di panico. La nomenclatura del DSM ha l'indubbio vantaggio, proprio perché privo di teoria, di essere quella più utilizzata come terreno comune tra medici, psichiatri e psicologi, e quindi di poter costituire quel punto di contatto per i professionisti della salute necessario per sviluppare un pensiero scientifico. Come vedremo, non è però privo di rischi quando è ciecamente applicato alla diagnosi psicologica. La diagnosi psichiatrica è una diagnosi fenomenologica che opera una organizzazione delle “parti malate” definendo una malattia e successivamente valutando le “parti sane”, decidendo un trattamento, nel caso del Sig. Rossi, ad esempio, prescrivendo un farmaco ansiolitico.

3.La diagnosi psicologica

Torniamo nuovamente ad interessarci del Sig. Rossi. La diagnosi psicologica gode di alcune peculiarità o tratti distintivi rispetto ai precedenti modelli diagnostici esposti. In primo luogo essa fonda la sua ragione d'essere in una teoria della mente, e nell'idea che non esistono le “malattie” come elementi estranei alla psiche del cliente, (“ho preso il morbillo” non ha, nel modello psicologico, la stessa valenza del “ho preso gli attacchi di panico”) ma che esistano parti funzionali e parti disfunzionali e che queste siano valutabili e quantificabili. In secondo luogo le modalità e la prassi della diagnosi psicologica (si badi bene non la teoria) è fortemente influenzata dal contesto in cui avviene, ed è in relazione alle peculiarità di chi richiede l’intervento, del perché lo richiede, a quale scopo (si pensi alle perizie richieste dal tribunale, o alla selezione del personale, o ancora ad un privato che richiede una consulenza personale). Più che rifarsi a criteri descrittivi e fenomenologici validi in ogni momento ed in ogni contesto, la diagnosi psicologica tiene conto dei fattori contestuali desunti non solo dai test, ma anche dal colloquio. Il Sig. Rossi, inviato dal medico generico, o dallo psichiatra, o autonomamente si rivolge allo psicologo riportando la stessa serie di sintomi e la stessa diagnosi di cui abbiamo già visto l'iter diagnostico. Una buona diagnosi psicologica partirebbe nell'individuare quando ed in che occasioni si manifestano i disturbi di cui il Sig. Rossi riferisce di soffrire. Veniamo cosi a sapere che il Sig. Rossi lavora presso la propria piccola azienda a conduzione familiare, ma che ha ricevuto una proposta di lavoro da parte di una grande compagnia. Il Sig. Rossi è molto preoccupato sul da farsi, ha investito tanto tempo e fatica nel suo attuale lavoro e gli dispiacerebbe non vederne i frutti, in più ha paura che la sua famiglia potrebbe considerare il suo andare via come un atto di tradimento, allo stesso tempo è allettato dalla stabilità dello stipendio maggiore garantito dal nuovo lavoro. Durante il colloquio veniamo a sapere che i suoi attacchi di panico sono cominciati nello stesso periodo in cui è stato messo di fronte a questa dolorosa scelta. La diagnosi di attacchi di panico, anche se corretta da un punto di vista formale, è riduttiva della complessità della situazione del Sig. Rossi, e non ci dice nulla del mondo di conflitto e sofferenza interiore che dilania il Sig. Rossi. In alcuni casi può essere controproducente anestetizzare il sintomo sottostante, ad esempio azzerando l'ansia, poiché non esplorando le motivazioni del disagio alla base della crisi di decisionalità il Sig. Rossi corre il rischio di prendere decisioni importanti per il suo futuro in modo del tutto inconsapevole.

E’ fondamentale quindi, in ambito psicologico, non ricorrere a categorie predeterminate, nelle quali incasellare il cliente. Pertanto piuttosto che riconoscere ed identificare sintomi e malattie, lo psicologo cercherà di disconoscere l'altro (Montesarchio, 2002) vale a dire di ascoltare con attenzione quanto ci sia di personale e peculiare nella sua storia.

Riporto a titolo di ulteriore esempio il caso di un signore a cui era stata diagnosticata un'impotenza erettile di natura non organica. Questa era una diagnosi corretta da un punto di vista descrittivo, ma che definiva l'individuo solo attraverso un disturbo non specificato nel tempo e nello spazio. Attraverso un colloquio diagnostico si scoprì che in realtà mostrava tale disturbo solo durante i rapporti con la moglie con la quale era in aperto conflitto, quindi la diagnosi descrittiva di impotenza non aveva preso in considerazione le modalità di funzionamento psicologico specifica, ne tanto meno aveva rilevato il problema di coppia, relazionale.

Si può definire la diagnosi psicologica come psicometrica. Ciò è giustificato dal fatto che lo strumento concettuale di essa è la teoria della misura mentale e cioè, sul piano operativo, la tecnica dei test. Una psicodiagnosi condotta mediante una batteria di test, piuttosto che i singoli test, è in grado di indagare diversi livelli e aspetti della persona producendo un’analisi completa di personalità attraverso la quale vengono evidenziate le parti sane dell’individuo, le risorse su cui può contare e che può mobilitare, sia nelle relazioni personali, che in un percorso psicoterapico (Colamonico,1988). Non si deciderà, quindi, automaticamente di fare intraprendere al paziente una terapia specifica senza averne accertato la sua capacità di affrontarla, con ragionevole prospettiva di successo, e sarà importante anche valutare quale tipo di terapia sia preferibile ed indirizzare il cliente verso il professionista più idoneo.

Conclusioni

Questo lavoro non vuole costituire una gerarchia di valore tra le diverse modalità di diagnosi, lascio volutamente al lettore il compito di farsi una propria idea dei vantaggi e degli svantaggi dei vari approcci. Alcuni studi dimostrano che i medici formulano un'ipotesi diagnostica in 3 minuti, gli psichiatri possono inquadrare in una categoria diagnostica (DSM) e prescrivere una terapia farmacologica già durante la prima seduta, mentre per uno psicologo possono volerci 4-5 incontri per formulare una psicodiagnosi che sarà costantemente rivalutata seduta per seduta. Ogni modello trova una sua ragione d'essere ed una sua efficacia se applicato nel giusto contesto, in un pronto soccorso la velocità diagnostica è una qualità indiscutibile, cosi come nel caso di un episodio di depressione maggiore con rischio di suicidio il tempestivo aiuto farmacologico è importante, allo stesso modo il valutare attentamente su quali risorse e capacità puntare per superare un periodo di crisi è una competenza utile per chi vuole affrontare un cambiamento significativo.

Bibliografia

AA.VV (2001)DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quarta edizione, Masson, Milano

Colamonico P. (1988), Il colloquio clinico, uno sguardo bibliografico, in G. Montesarchio ( cura di), Colloquio da manuale, Giuffrè, Milano

Montesarchio (cura di) (2002), Colloquio in corso, Franco Angeli, Milano

Saraceni, Montesarchio (1988), Introduzione alla psicodiagnostica, La Nuova Italia Scientifica, Roma

Dott. Alessandro Monno

Il concetto di Borderline

Il disturbo di personalità Borderline (BPD)

Il termine borderline fu utilizzato per la prima volta in un saggio psicoanalitico da Adolph Stern nel 1938 per descrivere un gruppo di pazienti che sfuggivano alle categorie diagnostiche di allora. A lungo, e forse tuttora, il termine borderline è stato oggetto di controversie terminologiche, diagnostiche e epistemologiche, tanto che c'è la preoccupazione di sottolineare che lo stato borderline non deve essere utilizzato come una “diagnosi da cestino di rifiuti”. Questo tipo di organizzazione di personalità a metà strada tra un livello nevrotico ed uno psicotico, era ed è una facile e fallace scappatoia per chi non è certo di una diagnosi psicologica di personalità.

Al di là delle numerosissime sfumature che il concetto di personalità borderline ha nei vari autori (stato psichico, organizzazione di personalità, sindrome, disturbo) alcune caratteristiche sono unanimemente condivise.

La vita affettiva

I soggetti che presentano un disturbo di personalità borderline sono mossi da una instabilità che pervade molti aspetti della propria vita. E' presente spesso una forte ambivalenza che si manifesta con comportamenti contraddittori, emozioni caotiche ed incontrollate, impulsività, imprevedibilità ed episodi di esplosione di rabbia. Queste caratteristiche rendono, agli occhi altrui, i soggetti che soffrono di tale disturbo imprevedibilmente ostili, manipolatori e volubili, ed è questo il motivo per cui spesso ottengono rifiuti piuttosto che il supporto che cercano. Chi presenta tale tipo di personalità è profondamente ferito dall’incapacità degli altri di sostenerlo, e spesso questo si traduce conseguentemente in uno stato d’animo depressivo e autodistruttivo. La forte ferita che sentono nel loro profondo, la sensazione di non essere mai capiti e attaccati, rendono facile per loro essere infastiditi e offesi dalla mancanza di riguardo del prossimo, e possono sembrare astiosi, impazienti e irritabili a meno che le cose non vadano secondo i loro piani.

La vita cognitiva

Cognitivamente sono altalenanti a volte si perdono in pensieri antitetici riguardanti loro stessi e gli altri. Passano spesso dall'idealizzazione alla svalutazione. Episodi psicotici brevi e reversibili costituiscono un’altra caratteristica del disturbo borderline, ma la reversibilità di tale processo lo differenzia dalla schizofrenia.

Si arriva cosi a scindere la schizofrenia dal concetto di borderline: uno stato a limite (borderline) tra nevrosi e psicosi. Lo stato borderline si caratterizza cosi da un continuum di forza/debolezza dell’Io, piuttosto che da una sindrome marcata da sintomi precisi.

Gli indicatori diagnostici

I tipi di organizzazione di personalità nevrotica, borderline e psicotica si riflettono nelle caratteristiche predominanti del soggetto, per quanto riguarda:

1. il suo grado di integrazione dell’identità;
2. i tipi di operazioni difensive che egli abitualmente utilizza;
3. la sua capacità di esame della realtà.

Nel caso della struttura borderline la capacità di esaminare la realtà è abbastanza buona, ma l’intensificazione patologica di uno dei meccanismi di difesa, la scissione, impedisce di integrare gli aspetti buoni e cattivi del Sé e degli altri. Diffusa è la sensazione di essere “doppio”, sempre in bilico tra essere indifeso ed esternare una grande rabbia, santo o diavolo, adeguato o inadeguato ecc. L’attuale DSM-IV-TR descrive questo disturbo concentrandosi principalmente su tre aree in cui viene identificata una “modalità pervasiva di instabilità”:

1. l’umore
2. l’immagine di Sé
3. le relazioni interpersonali

affetto da questo disturbo ha una instabile immagine di Sé e un’identità disturbata, ha difficoltà a controllare gli impulsi. Le relazioni personali sono difficoltose, instabili ed intense, si passa velocemente da estreme idealizzazioni a drastiche svalutazioni dell’altro. E’ accompagnato da sentimenti di solitudine e vuoto, dalla depressione, ma anche da rabbia intensa con accessi d’ira e sfuriate. Tale incapacità di controllo degli impulsi si traduce spesso in abuso di sostanze psicotrope, promiscuità sessuale, condotte antisociali, e gesti autolesivi o suicidari. Per quanto riguarda la diffusione di questo disturbo, si segnala una maggiore percentuale di soggetti di sesso femminile con esordio in tarda adolescenza o prima età adulta.

Un trattamento possibile

Numerose ricerche hanno dimostrato come una psicoterapia orientata dinamicamente e della durata superiore ad un anno ottenga miglioramenti sostanziali in questo tipo di disturbo. Spesso è seguita da una psicoterapia di gruppo che è, in questi casi, un utile completamento della psicoterapia individuale.

Un obiettivo generale nella psicoterapia dei pazienti con BPD è quello di aiutarli a recuperare una funzione riflessiva, cosi che possano incominciare a pensare al mondo interno proprio ed altrui.

Bibliografia

AA.VV, DSM-IV-TR, (2000) Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali,quarta edizione, Txt Revision, Masson, Milano

Freilone F., 2005, La personalità borderline al test di Rorschach, UTET Libreria, Torino

Freud S., (1923), Nevrosi e psicosi, in Opere, Boringhieri, Torino 1977

Gabbard (2002), Psichiatria psicodinamica, terza edizione, Raffaello Cortina Editore, Milano

Kernberg O.F., 1975, Sindromi marginali e narcisismo patologico, trad it. Bollati Borlinghieri, Torino 1980

Knight R., 1953, Borderline States, Bulletin of the Menniger Clinic, vol 17, pp 1-12

Dott. Alessandro Monno

Come si sceglie un terapeuta?

Come si sceglie un terapeuta?
Innanzi tutto bisogna aver chiaro la distinzione tra psicologo, psicoterapeuta, psicoanalista, psichiatra, e scegliere di conseguenza l’aiuto professionale di cui, in quel momento, più si ha bisogno.


Dove cercare
La scelta di un terapeuta è un processo complesso, spesso viene fatto in un momento di forte difficoltà e confusione emotiva. Non è pertanto raro che la prima scelta ricada sul nominativo che ci è stato consigliato da quell’amico che, siamo sicuri, ha proprio il nostro stesso problema, oppure da un medico in cui riponiamo fiducia. Questa modalità di scelta non è per forza sbagliata, il passaparola ha un innegabile valore di economicità di tempo, si va da qualcuno che è già stato “testato”, qualcuno che ci è consigliato, di cui magari si conosce già il costo delle sedute, e la modalità di intervento. Si corre il rischio, però, proprio perché in un momento di fragilità, di non operare una vera scelta, quanto piuttosto di perpetuare quella altrui. Il terapeuta che ha lavorato con ottimi risultati con un vostro conoscente potrebbe non essere adatto a voi o voi a lui. E’ quindi importante avere la possibilità di prender contatto con diversi professionisti, o almeno avere una reale possibilità di scelta di nominativi. Passaparola, internet, pagine gialle, associazioni professionali ecc. sono tutti strumenti adatti alla ricerca di opzioni. Questo non significa rimbalzare da un terapeuta all’altro all’infinito, è frequente la scelta entro i primi 3-4 specialisti consultati. Non è una questione di fare numero, lo scopo deve essere quello di arrivare ad avere quella sensazione di essere stati capiti ed accolti da qualcuno con cui vi sentire in grado di compiere un percorso di cambiamento, può accadere subito, come può accadere dopo diversi tentativi.


Il primo contatto
Ma a quel punto, cosa chiedere, come operare una scelta? Solitamente le domande più frequenti nel primo contatto riguardano quello che si definisce setting. Cosa è il setting? E’ quell’insieme di fattori contrattuali, di regole costanti, che definiscono da una punto di vista pratico i limiti della relazione terapeutica (la frequenza e la durata delle sedute,le modalità di pagamento, il costo, il numero di pazienti in un gruppo, la presenza di eventuali osservatori, il luogo fisico dell’incontro ecc), ma è anche l’insieme di variabili che riguardano il terapeuta (la teoria di riferimento, la formazione personale, gli obiettivi che si prefigge ecc.). A molte di queste domande il terapeuta preferisce non rispondere per email o telefono, ma durante un primo colloquio. Questo comportamento non deve stupire. La gestione del setting è, per molti modelli di riferimento teorici, già un intervento terapeutico, pertanto lo si rimanda al momento in cui la relazione esce dalla virtualità e diviene concreta. Rispondere a priori a molte di queste domande, vorrebbe dire non permettere che questi temi siano argomenti di discussione nel setting appropriato. Questo è il motivo per cui molti professionisti preferiscono dedicare un primo colloquio gratuito proprio ad accogliere queste richieste ed ad ascoltare la storia personale del cliente.


Trabocchetti
Esistono diversi trabocchetti, o, se vogliamo essere più precisi, meccanismi di difesa in cui è facile cadere quando cerchiamo di valutare l’opportunità di iniziare un percorso terapeutico. Insieme al desiderio di mettere a tacere i propri demoni interni, c’è la paura di fallire, di affidarci a qualcuno che non sappia aiutarci. La nostra mente è capace di creare delle trappole con lo scopo di allontanarci da una reale scelta. Ad esempio, capita di dirsi : “mi ha risposto troppo in fretta, non avrà molti pazienti, non è un buon terapeuta”. Ma ugualmente si può riflettere sulla lentezza della risposta “mi ha fissato un appuntamento a distanza di 3 mesi, sarà anche pieno di lavoro, ma avrà tempo e voglia di occuparsi di me con l’attenzione che mostra a tutti gli altri?”. Con il risultato che qualsiasi risposta non vada bene. I costi sono un altro parametro importante che rischiano di alimentare lo stesso circolo vizioso. Se la parcella è troppo bassa si attribuisce lo stesso valore al professionista che la eroga, se troppo alta si ritiene che ci sia imbattuti in un luminare, ma che non è alla nostra portata. Può capitare invece che un buon terapeuta fissi delle tariffe che tutti siano in grado di sostenere, cosi come un pessimo terapeuta sia più interessato al denaro che alla salute dei propri clienti e chieda elevate somme di denaro. Una indicazione di una certa serietà è quella di trovarsi di fronte a parcelle che siano in linea con il costo richiesto da altri terapeuti dello stesso territorio. Analogamente si può chiedere a quale modello teorico il terapeuta faccia riferimento. Questo dato per essere utilizzabile presupporrebbe una reale conoscenza dell’efficacia di un approccio rispetto ad un altro e della specificità della tecnica utilizzata. In realtà non esiste una correlazione specifica tra disturbo e modello terapeutico, tutti gli studi in tal senso hanno dimostrato l’impossibilità di distinguere l’efficacia terapeutica in base al modello utilizzato, poiché troppe variabili sono da tenere in considerazione in un disegno di ricerca. E’ invece assolutamente importante sottolineare che esistono modalità di lavoro differenti, tecniche, con tempi diversi, obiettivi diversi, che variano da teoria a teoria. Il consiglio, quindi, è quello di scegliere il terapeuta non tanto in base alla teoria, ma chiedere espressamente in cosa consista la tecnica di intervento (se non si ha un’idea a riguardo), che può spaziare da un intervento centrato sulla parola, ad uno che utilizza il corpo come strumento, o un intervento di gruppo, o farmacologico, o ancora un’integrazione di questi, ecc. In questo modo sarà più facile scegliere un approccio terapeutico in cui ci si sente maggiormente a proprio agio. Non esiste una legge assoluta .Quello che occorre sapere è che al di là di qualsiasi modello teorico è la relazione terapeutica il vero motore della terapia.


Cosa non scegliere:
Se la scelta è un’operazione difficile di cui le linee guida sono nebulose, cosa non scegliere è estremamente più facile. Bisogna diffidare dall’affidarsi a maghi, guaritori, presunti santi, ciarlatani di vario genere che promettono una guarigione sicura e rapida, quasi indolore. Ma anche a tutti quei professionisti provenienti da altri settori (dietologi, medici generici, dentisti, avvocati, ottici e quanto altro) che non hanno le necessarie qualifiche, né il necessario training di formazione personale e professionale che chi opera in un campo cosi delicato come la salute ed il benessere psicologico deve avere.
Dott. Alessandro Monno

Chi è lo psicologo?

Psicologo, psicoterapeuta, psicoanalista, psichiatra, chi sono?


Psicologo
Lo psicologo è il laureato in psicologia che ha sostenuto e superato l'Esame di Stato che permette l'iscrizione all'Ordine degli psicologi. Lo psicologo ha le competenze per effettuare dei colloqui di sostegno, la psicodiagnosi, la consulenza, ecc. Non effettua una psicoterapia e non può somministrare farmaci.


Psicoterapeuta
Lo psicoterapeuta è un laureato in psicologia o in medicina che al termine della formazione universitaria ha deciso di frequentare un corso di specializzazione riconosciuto dallo Stato Italiano della durata di almeno 4 anni. Esistono molte scuole di psicoterapia, molteplici sono gli orientamenti teorici e la tecnica di intervento clinico. Per farne una grossolana distinzione, esistono orientamenti che considerano la natura dinamica della psiche (approcci psicodinamici, o psicologia del profondo), derivanti dalle teorie di Freud e Jung, che spesso non seguono le originarie indicazioni tecniche (le cinque sedute a settimana, “il lettino” ecc). L’aggettivo "dinamica" indica la presenza di forze o attività psichiche inconsce, che sono causa sia di un comportamento normale sia di quello patologico. Un secondo grande orientamento è quello della psicologia cognitiva/comportamentale, che si differenza dai cosiddetti approcci del profondo, poiché non si interessa del livello inconscio della mente, ma concentra la sua attenzione sugli aspetti manifesti (comportamento e coscienza). Lo psicanalista è uno psicoterapeuta che ha frequentato una scuola che abbia come modello di riferimento teorico Freud o Jung (psicologo analitico) ed i loro successori e che applica la loro tecnica in modo ortodosso. Lo psicoterapeuta è in possesso di tecniche e modelli di intervento in grado di intervenire sul disagio. Se laureato in medicina può somministrare farmaci.


Psichiatra
Lo psichiatra è un laureato in medicina che ha intrapreso successivamente la specializzazione in psichiatria. La differenza sostanziale tra psicologo/psicoterapeuta e psichiatra risiede nel modo di vedere la persona e nell'approccio utilizzato; mentre i primi due guardano la persona nel suo insieme, evitando di concentrarsi solo sul disturbo, lo psichiatra focalizza la sua attenzione solo sul problema.

Dott. Alessandro Monno